Anmeldebogen COVID-19-Schutzimpfung MVZ Haßfurt

Name*

Vorname*

Telefon*

Geburtsdatum*

Anschrift*

Landkreis*

E-Mail*

Ich möchte mich hiermit anmelden zur:*

Erstimpfung

Zweitimpfung

Auffrischimpfung („Booster-Impfung“)

Zutreffendes bitte ausfüllen

Zweitimpfung:

Datum der Erkrankung:

Datum der Erstimpfung:

Impfstoff:

Auffrischimpfung („Booster-Impfung“):

Datum der Erstimpfung:

Impfstoff:

Datum der Zweitimpfung:

Impfstoff:

Ich habe relevante Vorerkrankungen/Risikofaktoren:

Bevorzugter Impfstoff:*

Comirnaty (BioNTech/Pfizer)

Spikevax (Moderna Biotech)

Datenschutz*

Mit Setzen des Häkchens im nebenstehenden Kontrollkästchen erklären Sie sich einverstanden, dass die von Ihnen angegebenen Daten elektronisch erhoben und gespeichert werden. Ihre Daten werden dabei nur streng zweckgebunden zur Bearbeitung und Beantwortung Ihrer Anfrage genutzt. Diese Einwilligung können Sie jederzeit durch Nachricht an uns widerrufen. Im Falle des Widerrufs werden Ihre Daten umgehend gelöscht. Weitere Informationen entnehmen Sie der Datenschutzerklärung.

Diese Feld nicht ausfüllen!

Wir dürfen Sie darauf hinweisen, dass es aufgrund der hohen Nachfrage und der aktuellen Vorgaben zu längeren Wartezeiten auf eine Impfung mit dem Impfstoff des Herstellers BioNTech/Pfizer kommen kann.

Was Moderna von BioNTech unterscheidet:

Die Wirkstoffe Comirnaty von BioNTech/Pfizer und Spikevax von Moderna sind hinsichtlich ihrer Wirkung und Verträglichkeit fast identisch - und verwenden beide die mRNA-Technologie. Sie unterscheiden sich lediglich bei der Lagerung. Studien haben zudem ergeben, dass die Impfreaktionen bei beiden Vazkinen sehr gering sind. Die STIKO empfiehlt allerdings, die Anwendung von Moderna auf die Altersgruppe ab 30 Jahren zu beschränken, weil das Risiko für Herzmuskel- und Herzbeutelentzündungen nach der Impfung mit Spikevax von Moderna bei Jüngeren als höher gilt als nach einer Impfung mit Comirnaty von BioNTech/Pfizer.