Anmeldebogen
COVID-19-Schutzimpfung MVZ Haßfurt

Zutreffendes bitte ankreuzen bzw. eintragen:
(z. B. Polizei, Berufsfeuerwehr, Freiwillige Feuerwehr, Energie- und Wasserversorgung, Lebensmittel-Einzelhandel, ÖPNV/Transport- und Verkehrswesen, Abfallwirtschaft/ Abwasserentsorgung, THW/ Katastrophenschutz, Verfassungsorgane/Regierung/Verwaltung/ Justiz, Polizei, Zoll, Bundeswehr, Informationstechnik, Ernährungswirtschaft, Bestattungswesen, Rundfunk/Wahlhelfer, Bankwesen, Versicherungswesen)
(Beschäftigt im Einzelhandel, Beschäftigt in der Gastronomie, enger Kontakt zu einer Schwangeren, enger Kontakt zu einer pflegebedürftigen Person, Betreuung von Personen über 80 J.)
(z. B. Trisomie 21, Conterganschädigung, geistige Behinderung, Adipositas (Übergewicht/Fettleibigkeit), Erkrankungen von Leber, Nieren, Darm, Herz usw., neurologische Erkrankungen (z. B. Schlaganfall), psychiatrische Erkrankungen (z. B. Depressionen), Krebserkrankungen, Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit), Muskeldystrophie (Muskelschwund), Autoimmunkrankheiten, Allergien, Zustand nach Organtransplantation)
*Pflichtfelder

Vielen Dank für Ihre Unterstützung!!


Die oben genannten Fragen dienen der internen Abstimmung der Impftermine.

Falls keiner dieser Punkte für Sie zutreffend ist, zählt Ihre Anmeldung dennoch; die Impfung ist zur Eindämmung der Corona-Pandemie außerordentlich wichtig.

Die Terminvereinbarung mit Ihnen erfolgt telefonisch durch Mitarbeiter des MVZ Haßfurt.

Wir dürfen Sie bitten, von zusätzlichen Anrufen zur Erfragung des Impftermins hingegen abzusehen.


Informationen zum Datenschutz: Info Datenschutz COVID-Impfung

 

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